黔江醫保發〔2021〕25號

重慶市黔江區醫療保障局

轉發《重慶市醫療保障局關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》 的通知

各城鎮職工基本醫療保險參保單位、各協議醫藥機構、以個人身份參加城鎮職工醫療保險參保人員：

????現將《重慶市醫療保障局關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（渝醫保發〔2021〕32號）文件轉發給你們，并結合我區實際，就做好我區城鎮職工高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障有關問題提出如下貫徹意見，請一并遵照執行。

一、參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，在定點醫療機構就診過程中符合“兩病”診斷標準或已經在衛生健康部門實行規范化管理的“兩病”患者，可在我區所有定點醫療機構直接申請辦理“兩病”門診用藥資格。各定點醫療機構要將符合“兩病”條件的患者及時納入門診用藥保障范圍，強化服務指導，實現“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋。

二、各參保單位要加強“兩病”門診用藥保障宣傳，提高參保職工對政策的知曉度，確保符合“兩病”診斷標準的參保人員實現早診斷、早預防、早治療。

三、加強“兩病”門診用藥監管。各協議醫藥機構要嚴格按照診療規范合理用藥，對重復配藥、超量配藥、虛增費用、超范圍用藥等違規違約行為，將依法依規從嚴處理。堅決打擊“兩病”門診用藥中的欺詐騙保行為，確保醫保基金合理安全使用。

四、各協議醫藥機構要加大“兩病”藥品集中帶量采購和供應保障，備齊集中帶量采購藥品。要優先使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保“兩病”用藥配得齊、開得出、用得上。

重慶市黔江區醫療保障局

2021年7月1日

重慶市醫療保障局

關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

各區縣（自治縣）醫療保障局，兩江新區社會保障局、高新區政務服務和社會事務中心、萬盛經開區人力社保局：

為加快推進城鎮職工高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥保障全覆蓋，進一步減輕“兩病”患者醫療費用負擔，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）相關規定，結合城鄉居民“兩病”門診用藥保障工作經驗，現就做好城鎮職工“兩病”門診用藥保障有關要求通知如下：

一、適用人群

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的“兩病”患者。

二、診斷管理

（一）診斷機構

診斷機構擴大到我市一、二、三級醫保定點醫療機構（我市城鄉居民醫保“兩病”診斷機構一并參照執行），取得執業醫師資格的醫生作為診斷醫師。

（二）診斷確定

1．參保人在醫療機構申報或在就醫過程中符合“兩病”診斷標準的，可申請“兩病”門診用藥保障待遇；符合我市門診特殊疾病準入標準的，也可按規定申請門診特殊疾病待遇。由就診醫療機構在醫保信息系統為其辦理“兩病”門診用藥保障待遇及建立“兩病”患者初始電子檔案（新的信息系統建設完成前需建立紙質檔案），并將相關信息推送到醫保“兩病”管理平臺。

“兩病”患者原則上不單獨辦理“兩病”就醫憑證，直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。對確需辦理“兩病”就醫憑證的，也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證。

2．已經享受我市職工醫保高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇的患者可自愿申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

3．未享受門診特殊疾病待遇但已經在衛生健康部門實行規范化管理的職工醫保“兩病”參保人可在對其進行規范化管理的醫療機構申請成為我市“兩病”門診用藥保障對象。

4．我市城鄉居民基本醫療保險“兩病”門診用藥保障與我市職工醫保“兩病”門診用藥保障實行互認，轉換參保險種時無需重復檢查。

三、用藥保障

我市“兩病”門診用藥保障待遇與門診特殊疾病待遇不重復享受。“兩病”門診用藥保障對象符合我市門診特殊疾病準入標準的，也可按規定申請享受門診特殊疾病待遇，同時停止享受“兩病”門診用藥保障待遇。

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及我市門診特殊疾病規定的“兩病”檢驗檢查項目；優先選用集中帶量采購藥品，今后國家和我市集中帶量采購藥品變化的按變化后的執行。?

“兩病”患者門診治療范圍中的降血壓、降血脂、降血糖藥物包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉換酶抑制劑及其復方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復方制劑（XC09C、XC09D）、調節血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

“兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

（一）按項目付費。“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構（含社區衛生服務站）或定點零售藥店發生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用，扣除起付線按規定的報銷比例、限額報銷后，剩余費用由本人承擔。醫保經辦機構根據醫療機構或定點零售藥店實際發生的醫保范圍內的報銷費用按月撥付。按項目付費的具體支付標準：

1．報銷比例：（1）在二級及以下醫療機構：集中帶量采購藥品報銷比例為100%；非集中帶量采購藥品、檢查檢驗項目費用報銷比例為80%。（2）在三級醫療機構就醫的，報銷比例為80%。

2．起付線：在二級及以下醫療機構不設起付線，三級醫療機構起付線為880元（三級中醫院為440元）。??

3．報銷限額：（1）隨用人單位參加職工醫保人員及以個人身份參加職工醫保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1400元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2800元/人·年；（2）以個人身份參加職工醫保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報銷限額為1000元/人·年，同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為2000元/人·年。

（二）按人頭付費。居住地或工作地相對固定的“兩病”參保患者，可選擇按人頭付費的保障方式。“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地一個鄉鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構（見附件）。定點治療機構負責患者的門診治療服務（包括復診、檢查、供藥），并按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算（城鎮職工、城鄉居民“兩病”按人頭付費考核清算辦法由開展此項工作的區縣根據實際情況具體制定，當年中途選擇的按實際月份計算）。

四、復診續方

“兩病”患者的治療機構為我市所有醫保定點醫療機構（含社區衛生服務站）。

探索“互聯網+”與醫保支付結合的模式，通過建立電子處方流轉平臺實現實時結算，“兩病”患者可憑醫保定點互聯網醫院開具的電子處方，到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通電子處方流轉平臺的定點藥店購藥，按規定報銷相關費用。

單張處方給藥劑量不超過12周的實際用量。

享受“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員，連續6個月以上未進行門診治療的，暫停享受“兩病”門診用藥保障待遇。因客觀原因造成暫停的，可在就診醫療機構登記恢復待遇。

五、異地就醫

辦理了跨省異地就醫備案的市外“兩病”患者，在市外異地直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫的，按異地就醫規定執行；在市外異地非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。

六、工作要求

（一）提高認識，加大宣傳培訓力度。各區縣要充分認識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅決落實黨中央、國務院決策部署，積極開展“兩病”危害性和門診用藥政策宣傳，及時開展對定點機構的人員的培訓，盡快實現“兩病”患者全覆蓋，實現早發現、早治療。

（二）加強監管，維護基金安全。各區縣要做好監督管理工作，通過欺詐騙保舉報獎勵制度、社會監督機制、定期與不定期的檢查等措施，落實監督管理的責任。

（三）加大帶量采購力度，做好供應保障。各區縣要在前期集中帶量采購工作的基礎上，進一步加大“兩病”藥品帶量采購和使用執行力度。要指導和協調相關定點醫療機構和藥店優先采購、使用國家和我市組織集中帶量采購中選藥品，確保采購“兩病”藥品配得齊、開得出、用得上。

本通知從2021年7月1日起執行。

附件：重慶市職工醫保“兩病”門診用藥保障登記表

政策解讀：關于做好城鎮職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知

重慶市醫療保障局????

2021年6月24日????

（此件公開發布）