重慶市黔江區人民政府

關于重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查報告的批復

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查組：

你組關于《重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結果報區應急局備案。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止再次發生類似事故。

六、區應急局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查報告

重慶市黔江區人民政府

2023年11月10日

附件

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查報告

2023年8月31日5時3分許，在重慶市黔江區城南街道牛郎社區4組（坳田隧道旁）的黔江區爐渣綜合利用項目廠房施工現場，重慶佳澤建材加工有限公司的泵車操作員在操控遙控器將泵車臂架伸展時發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失39萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，經黔江區人民政府授權，成立由區應急局牽頭，區公安局、區經濟信息委、區住房城鄉建委、區交通局、區總工會等部門組成的重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

事故調查組認定，本次事故是一起因泵車操作員對作業現場風險識別不足、違反操作規程和負責混凝土加工配送的重慶佳澤建材加工有限公司安全生產主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況

建設單位：重慶潔馳共舟環保有限公司（簡稱潔馳公司）

施工單位：重慶軒順建筑工程有限公司(簡稱軒順公司）

混凝土供應單位：重慶佳澤建材加工有限公司（簡稱佳澤公司）

工程名稱：重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程（簡稱爐渣綜合利用項目廠房工程）

2.工程進度情況

2023年6月，潔馳公司與軒順公司簽訂重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房工程《建設工程施工合同》；

2023年7月3日，佳澤公司與軒順公司簽訂混凝土購銷合同，7月中旬正式為軒順公司提供混凝土及混凝土泵送服務；

2023年7月中旬，佳澤公司因業務需要泵車，與冉*勇達成口頭協議，冉*勇為佳澤公司提供泵車和泵車操作員；

2023年7月11日，潔馳公司舉行項目啟動儀式，軒順公司組織作業人員進場；

2023年8月31日，佳澤公司的泵車操作員在進行澆筑混凝土前期準備工作時發生了本次事故。

3.事故混凝土泵車基本情況

事故混凝土泵車車輛類型為重型非載貨專項作業車，所有人為雨花區冉*勇車務信息咨詢服務部，號牌號碼湘AC6***，使用性質營轉非，品牌型號三一牌SY5330THB，車輛識別代號WDA**********0787，發動機號碼541********545，注冊日期2013年8月7日，核定載人數2人，總質量32900kg，整備質量32770kg，外形尺寸119995×2500×3970mm，強制報廢期止2043年8月7日。

（二）事故單位概況

佳澤公司：成立于2020年5月27日，注冊資本壹佰萬元整，注冊地址為重慶市黔江區**街道**路********基地***號，公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：915***************5U,經營范圍：……建筑材料材料銷售，水泥制品銷售……項目負責人：喻*林。

（三）事故發生經過

2023年8月31日4時10分許，泵車操作員傅*均根據佳澤公司喻*林工作安排，駕駛泵車到爐渣綜合利用項目廠房工程建設工地進行混凝土泵送。4時24分許，喻*林和傅*均兩人到達工地，傅*均下車觀察工地周邊環境，尋找泵車架設位置，同時，喻*林向傅*均簡單介紹工地周邊環境，并提醒傅*均工地左側有高壓線，要注意安全。經多次選擇確認好架泵位置，傅*均移動泵車，于4時39分許開始架設泵車，4時49分許，傅*均站在泵車后方用遙控器操控泵車臂架伸展時，泵車臂架與上方10KV高壓線接觸，形成電流回路導致泵車左后液壓支撐桿起火，看到泵車起火，傅*均慌亂中跑向駕駛室，在觸碰到車門瞬間觸電倒地。

（四）事故現場勘查情況

事故泵車停放處上方有10KV高壓線（青杠--金溪），經測量高壓線距離地面19.5米，水平距離6.5米，符合《電力設施保護條例》所規定的安全距離。查勘情況詳見下圖。

泵車與高壓線接觸點

俯視圖（白色泡沫為消防滅火殘留物）

高壓線與泵車接觸燒毀部分（將泵車移開后拍攝照片）

事故現場遠景圖（事故泵車準備給右側建筑澆筑混凝土）

（五）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.人員傷亡情況

2.直接經濟損失情況

車輛損失約：約39萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

該起事故發生后，軒順公司帶班工人孫*宏第一時間向現場負責人陳*云報告了事故情況，接報后陳*云第一時間向公司領導和業主潔馳公司負責人報告了事故情況。2023年8月31日5時30分許，軒順公司向區應急局報告了事故情況。接到事故報告后，區應急局會同區公安局、區消防救援支隊、區交通局、區經濟信息委、區住房城鄉建委、城南街道辦事處及派出所等單位的相關領導及工作人員立即趕赴事故現場，指導協調救援和善后處置工作。

（二）事故現場應急處置情況

2023年8月31日5時3分許，軒順公司的工人何*鵬看到泵車左后液壓支撐桿起火后，泵車操作員在觸碰車門瞬間倒下了，便大聲呼喊，在泵車附近的帶班工人孫*宏聽見呼喊聲，意識到泵車觸碰到上方的高壓線了，便趕緊撥打110、120，組織附近工人趕緊離開，并聯系供電公司切斷高壓線電流，接著向軒順公司現場負責人陳*云報告了事故情況，陳*云第一時間通知軒順公司項目負責人朱*勇和潔馳公司現場負責人余*景到事故現場開展應急處置和救援。

（三）醫療救治及善后工作

2023年8月31日5時18分許，金溪鎮衛生院到達現場對傅*均進行現場搶救，后經醫生搶救無效宣布死亡。隨后，軒順公司將死者傅*均遺體送往黔江殯儀館。城南街道辦事處組織軒順公司、佳澤公司、冉*勇和死者家屬協商善后處置工作，經協商議定由軒順公司、佳澤公司和冉*勇共同支付賠償金121.6萬元，死者家屬將傅*均遺體運回石會鎮老家進行安葬。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，軒順公司及時開展了救援，疏散了附近工人，并及時向有關部門報告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會影響。整個過程處置及時，方法得當，無社會負面輿情，未影響社會安全穩定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

泵車操作員傅*均業務不熟練、安全意識淡薄，對作業現場風險識別不足，違反操作規程將泵車停靠在高壓線下方，在用遙控器操控泵車過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方10KV高壓線引發泵車左后液壓支撐桿起火燃燒。傅*均看見泵車起火后，未對泵車起火原因進行辨識，慌亂中跑向駕駛室，打開車門瞬間觸電倒地是該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

企業主體責任落實不到位是事故發生的間接原因。

佳澤公司

（1）未根據本單位生產經營特點，組織制定并實施混凝土泵送施工方案；

（2）未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車停靠在10KV高壓線下方；

（3）項目安全生產管理制度不完善，未建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制的落實，混凝土加工、運輸負責人喻*林對自身責任范圍底數不清；

（4）未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；

（5）對作業人員的安全生產教育和培訓不到位，對臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓時間不足24學時。

六、相關職能部門履職情況

（一）城南街道辦事處履職情況

通過查閱資料，城南街道辦事處從兩個方面推進轄區內建筑施工領域安全生產工作。

一是領導重視及時部署。2023年2月27日，街道黨工委書記張廉組織召開建筑領域安全專項整治工作專題會議；成立了街道主要領導為組長的建筑施工安全專項整治領導小組，細化各科室職責，從組織框架上確保建筑施工安全專項整治工作有人抓、抓落實。二是重視源頭管控。在居民建房方面，嚴格把關審批工作，加大安全施工宣傳，在審批前與建房戶簽訂安全責任書，動員建房戶選有資質的施工隊伍并為其購買意外傷害保險。三是嚴格安全監管執法。堅持農村建房從選址、施工建設到竣工驗收的全過程安全管理，堅持“六到場”巡查機制，及時排查出不安全因素，并督促整改到位。2023年2月28日，由分管領導組織規建辦、規資所、應急辦、農業服務中心等科室開展聯合檢查，對檢查發現施工用電、棄土堆放和施工現場安全管理不規范等問題建立了工作臺賬，制定了整改措施。接到事故報告后，城南街道辦事處第一時間趕赴現場參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發現負有事故責任的單位和個人

1.城南街道辦事處，調查組未發現相關人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

傅*均，佳澤公司實施爐渣綜合利用項目廠房工程混凝土澆筑的泵車操作員，在進行澆筑混凝土前期準備工作時，違反操作規程將泵車停靠在10KV高壓線下方，在用遙控器操控泵車支泵過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方高壓線引發泵車左后液壓支撐桿起火燃燒，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規定，鑒于傅*均已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

佳澤公司。未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款；項目安全生產管理制度不完善，未建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制的落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條；對作業人員的安全生產教育和培訓不到位，對臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓時間不足24學時，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款。佳澤公司對本次事故發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

喻*林，佳澤公司的混凝土加工、運輸負責人、前場工長。未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車停靠在高壓線下方的違反操作規程行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第六款之規定；未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未根據本單位生產經營特點，組織制定并實施混凝土泵送施工方案，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項的規定，喻*林對以上行為負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項之規定，建議由區應急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：一是嚴格落實企業安全生產主體責任，進一步完善項目安全生產管理制度，明確項目各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，建立相應的機制對全員安全生產責任制落實情況進行監督考核，保證全員安全生產責任制落實到位。二是建立健全并落實生產安全事故隱患排查制度，根據本單位生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查，采取技術、管理措施，把事故隱患消滅在萌芽階段。三是根據本單位生產經營特點，組織制定并教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。四是加強安全生產管理人員履職能力建設，做細做實對作業人員的安全教育培訓工作，并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，確保作業人員知風險、明職責、會操作、能應急。

重慶市黔江區爐渣綜合利用項目廠房

工程“8.31”一般觸電事故調查組

2023年10月31日