關于《重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查報告》的批復

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查組：

你組關于《重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經研究，現批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關單位依照法律、法規規定的權限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產工作，防止類似事故再次發生。

六、區應急管理局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查報告

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重慶市黔江區人民政府

2024年10月28日

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附件

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查報告

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2024年8月17日上午8時5分許，重慶燈塔建筑工程有限公司承建的競發城東街道悅江山項目工地，發生一起造成1人死亡和1人受傷的一般起重傷害事故，直接經濟損失約140萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，經黔江區人民政府授權，成立由區應急管理局牽頭，區公安局、區住房城鄉建委、區總工會等部門組成的重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

事故調查組認定，本次事故是一起因作業人員違規進入卸料平臺和重慶燈塔建筑工程有限公司、重慶泰臨建筑設備租賃有限公司安全生產主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故，事故類型為起重傷害事故。

一、事故基本情況

（一）工程參建單位情況：

建設單位：重慶競發物業（集團）有限公司（簡稱“競發公司”）

監理單位：四川元博項目管理有限公司渝都分公司（簡稱“元博公司”）

施工單位：重慶燈塔建筑工程有限公司（簡稱“燈塔公司”）

設計單位：中佰工程設計集團有限公司（簡稱“中佰公司”）

1#塔機出租單位：重慶泰臨建筑設備租賃有限公司（簡稱“泰臨公司”）

1#塔機產權單位：重慶錦銀建筑設備租賃公司（簡稱“錦銀公司”）

1#塔機安裝、維修保養單位：重慶友力立泰建筑工程設備租賃有限公司（簡稱“友力公司”）

工程名稱:競發城東街道悅江山項目（簡稱“悅江山項目”）

（二）事故發生單位概況

燈塔公司：該公司成立于1976年3月16日，注冊資本伍仟零拾捌萬元整，注冊地址為重慶市**區**路*號（**區），公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：9150**********088U,經營范圍：房屋建筑工程施工總承包......項目經理：曾*樂。

泰臨公司：該公司成立于2021年11月11日，注冊資本壹佰貳拾萬元整，注冊地址為重慶市**區**街道**居委*組**號，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），統一社會信用代碼：9150**********U05D,經營范圍：建筑工程機械與設備租賃......實際控制人：孫*勇。

（三）塔式起重機租賃合同約定內容
??? 1.泰臨公司將1#塔機移交燈塔公司正式使用后，燈塔公司對塔機的現場施工、安全管理負責，負責塔機司機、指揮工的日常管理工作。

2.1#塔機的日常維修、保養、操作由泰臨公司負責，費用在合同價中已包含，不再另外單獨計取；泰臨公司在施工過程中應嚴格按照操作規程操作，隨時檢查（日檢、周檢、月檢）、保養設備，保證設備在良好的狀態下作業。《中華人民共和國特種設備安全法》第二十九條規定：“特種設備在出租期間的使用管理和維護保養義務由特種設備出租單位承擔，法律另有規定或者當事人另有約定的除外。”

（四）1#塔機及其使用的光面鋼絲繩檢驗情況

1.1#塔機制造廠家為湖北鴻碩重工機械有限公司，型號：QTZ***(TC6***-10)，設備備案證編號：渝QJ-T00***，出廠編號：2020***。安裝臂長55m，兩倍率使用。根據重慶市房屋市政工程安全和應急管理專家黃*（證書編號：渝建安專聘字第0***號）、李*生（證書編號：渝建安專聘字第0***號）認定1#事故塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，塔機正常高速運行中，轉向滑輪突然失效，引起鋼絲繩鍥入側面間隙卡滯斷裂，違反了《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》第6.3.4規定[1]。

2.1#塔機使用的光面鋼絲繩規格型號：156×37M-***770***,經國家建筑城建機械質量監督檢驗中心檢驗認定，送檢的光面鋼絲繩符合標準GB/T20118-2017《鋼絲繩通用技術要求》規定。

（五）事故發生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置情況。燈塔公司成立了競發城東街道悅江山項目管理機構，曾*樂擔任項目經理，負責項目管理全面工作；田*盛擔任項目技術負責人，負責項目技術工作；王*君擔任項目安全負責人，廖*明、阮*容擔任項目安全員，負責項目安全管理工作；蔣*隆擔任項目施工員，負責項目施工管理工作。項目技術負責人田*盛因身體原因，長期請假不能到崗履職，且事發前幾天已離職，燈塔公司未及時委派新的技術負責人。

2.安全管理制度建立及落實情況。燈塔公司建立了《安全生產責任制》和《施工機具安全操作規程》。事發當日，該單位未督促王*平（事故死者）、段*全（事故傷者）執行本單位制定的《安全生產責任制》。

3.安全隱患排查治理情況。燈塔公司建立了《日周月隱患排查和隱患整改制度》，制定了《施工現場實體安全隱患日周月檢查表》，包含檢查項目、需要整改的主要問題、整改時限、整改責任人、整改結果及完成時間。該單位未采取技術、管理措施，及時發現并消除1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用的事故隱患。

4.安全教育培訓情況。燈塔公司建立了《安全教育培訓制度》，經查，該單位對李*（塔機司機）、朱*娥（塔機指揮員）、王*平（事故死者）、段*全（事故傷者）開展了崗前三級教育培訓，并經考核合格上崗，但三級教育培訓學時未達到《安全教育培訓制度》要求。2024年6月17日1#塔機升標準節過程中鋼絲繩固定不到位導致吊運的塔機標準節失去平衡，下滑砸到工地保安房，木工班組黃*銘因活路忙未參加針對此事件召開的警示教育培訓會。

5.現場管理情況。塔機司機李*在將1#樓9層卸料平臺上的鋼管吊運到12層樓頂過程中，塔機小車還未完全進入12層樓頂，王*平和段*全兩人便違規進入9層卸料平臺，未按《安全生產責任制》貫徹落實現場安全行為準則；項目安全管理人員未發現王*平和段*全兩人違規進入9層卸料平臺的行為且未進行制止和糾正；按照《塔式起重機租賃合同》和相關管理規定要求，一臺塔機需配置一個塔機司機、兩名指揮工，三人協調開展吊裝工作，燈塔公司為節約成本，少配備了一名指揮工，且未安排專門人員對吊裝現場進行有效的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

6.1#塔機安裝、檢查、維護情況。在泰臨公司不具備塔機安裝、維修保養資質的情況下，經1#塔機使用單位燈塔公司與友力公司、錦銀公司三方協商達成維修保養協議：由友力公司負責對1#塔機進行定期的維護保養和安全檢查，燈塔公司每月給友力公司維護保養費300元/臺。1#塔機的月檢表顯示維護保養工作由友力公司維保人員胡*喜（證件編號：5102**********4416）開展，但經調查核實胡*喜既沒參與悅江山項目1#塔機的安裝工作，又未參與悅江山項目1#塔機的維護保養工作，1#塔機的安裝、維修保養實際由泰臨公司自行開展，未聯系友力公司派人參與。泰臨公司委派的1#塔機維保人員陳*不具備塔機維修保養資質。

7.特種作業人員持證情況。1#塔機司機李*具備建筑起重機械司機（塔式起重機）資格證書，編號：渝A052****00931，有效期：2024年3月28日至2026年6月28日。1#塔機指揮工朱*娥具備建筑起重司索信號工資格證書，編號：渝A042****02909，有效期：2019年4月18日至2026年6月28日。

（六）事故發生經過

2024年8月17日上午7時50分許，王*平喊塔機指揮工朱*娥給他吊運1#樓9層卸料平臺上的鋼管，朱*娥到達1#樓9層等到王*平和段*全兩人將鋼管捆綁好并離開卸料平臺后，便通過對講機向李*發出起吊指令，李*接到起吊指令后，1速起勾，當吊運的鋼管超過卸料平臺欄桿后，朱*娥通知李*可以出塔機小車了，等小車和外架保持安全距離后，開始2速起吊，上升到12層后，李*開始1速收小車，8時5分許，正當小車即將越過12層外架時，塔機過度節主鋼絲繩突然斷裂，吊運的鋼管往下掉落，12層的外架被砸壞，正在9層卸料平臺上鋪設鋼絲繩的王*平被12層掉落的鋼管掩埋，準備進入卸料平臺的段*全也被掉落的鋼管砸中。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，燈塔公司項目經理曾*樂立即向區住房城鄉建委、區應急管理局、城東街道辦事處等單位報告了事故情況。

接報后，區應急管理局會同區公安局、區住房城鄉建委、城東街道辦事處等單位立即趕赴事故現場，指導現場救援，開展現場勘驗、收集相關資料，并對事故現場進行封鎖、警戒。

（二）事故現場應急處置及事故善后情況

事故發生后，燈塔公司項目經理曾*樂、安全員阮*容、廖*明、施工員蔣*隆等項目管理人員立即趕到事故現場，組織在場工人對被掉落的鋼管掩埋的王*平開展營救，并撥打了120急救電話，同時要求場內所有工人立即停工、封鎖事故現場。

8時17分救護車到達事故現場將傷者段*全送往黔江中醫院進行救治，并對王*平開展現場搶救，8時25分，經搶救無效，黔江中醫院急救醫生宣布王*平已死亡。隨后，燈塔公司安排人員將王*平遺體送往黔江青杠殯儀館，并通知其家屬。當晚，燈塔公司與死者王*平家屬達成賠償協議，之后家屬將王*平骨灰運回老家。目前，死者已經按照按當地風俗安葬。

傷者段*全于2024年8月18日轉院到中國人民解放軍陸軍特色醫學中心（大坪醫院）接受進一步治療，已于2024年9月9日出院，目前在家休養康復，每月按時去醫院復查。

(三）事故應急處置評估

事故發生后，燈塔公司項目經理曾*樂及時向有關部門上報了事故情況，現場響應、應急處置工作及時、有序，未引發次生事故，善后工作推進有序，無負面輿情，未造成社會不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計約140萬元。

四、事故現場勘查情況

事故現場勘查情況如下圖所示。

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圖一：12層被吊運的鋼管掉落砸彎的外架鋼管架

圖二：掉落在9層卸料平臺的鋼管

圖三：1#塔機過度節主鋼絲繩斷裂處

圖四：1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪（近景圖）

圖五：1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪（遠景圖）

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是王*平和段*全兩人安全意識淡薄，風險辨識能力不足，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺；二是1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，塔機正常高速運行中，轉向滑輪突然失效，引起鋼絲繩鍥入側面間隙卡滯斷裂。

（二）間接原因分析

1.燈塔公司：一是未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用的生產安全事故隱患；二是現場日常安全管理不到位，未及時排查出王*平和段*全兩人在配合塔機司機李*吊運鋼管時，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺，存在交叉作業的生產安全事故隱患，現場沒有安全管理人員制止和糾正王*平和段*全兩人在塔機小車經過區域下方作業的違章行為；三是對泰臨公司安全生產工作的統一協調、管理不到位，未發現1#塔機的維保人員人證不一致的安全隱患；四是對新入職作業人員開展的三級安全教育培訓學時不足，致使王*平和段*全兩人安全意識淡薄，風險辨識能力不足，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺，日常的安全教育培訓會未實現對施工場內作業人員全覆蓋，個別作業人員因手里活路緊，未參加培訓；五是為節約生產成本，給1#塔機只配備了一個塔機司機和塔機指揮員，且未安排專門人員對吊裝現場進行有效的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

2.泰臨公司：一是未聯系具備專業資質的友力公司派人安裝1#塔機并對其進行日常檢查、維護工作，委派的塔機維保人員陳*不具備塔機維修保養資質，未及時發現1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用的生產安全事故隱患；二是借用友力公司資質開展1#塔機日常檢查、維護工作，并以友力公司名義出具1#塔機月檢表。

六、相關職能部門履職情況

（一）區住房城鄉建委

經查，今年以來，區住房城鄉建委從兩方面重視安全監管工作。一是加強組織領導。針對競發城東街道悅江山項目編制了《重慶市房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工作計劃》，對該工程的安全監管工作實行項目主監負責制，并委派了一名輔監協同開展安全監督工作，督促工程參建各單位履行好企業安全生產主體責任。二是加強監管力度。監督組按照監督計劃和施工進度對該工程實施隨機抽查、抽測現場實物，查閱施工圖紙、管理資料，詢問有關人員安全生產職責履行情況，反饋抽查意見，提出整改要求并督促企業整改落實；對于抽查過程中發現的參建單位及人員違反法律法規、標準規范要求等違法違規行為，依法予以查處。

（二）城東街道辦事處

經查，城東街道從兩方面重視建設施工（含自建房）領域安全監管工作。一是明確工作職責。街道主要領導、分管領導明確要求將建設施工（含自建房）作為重點領域加強安全隱患排查整治。二是強化監督檢查。街道主要領導、分管領導多次帶隊前往競發城東街道悅江山項目施工現場開展安全檢查，針對檢查中發現的安全隱患問題，及時反饋給施工單位、項目具體負責人，要求加強施工現場的安全管理，做好職工教育培訓，提高安全意識，確保施工安全。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發現行政主管單位或個人負有事故責任

區住房城鄉建委、城東街道辦事處等單位在調查時未發現相關人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

王*平，燈塔公司木工班組工人，安全意識淡薄，風險辨識能力不足，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺鋪設鋼絲繩，對事故發生負有直接責任。鑒于王*平已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人

1.建議給予行政處罰的單位

燈塔公司。未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用的生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[2]；現場日常安全管理不到位，未及時排查出王*平和段*全兩人在配合塔機司機李*吊運鋼管時，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺，存在交叉作業的生產安全事故隱患，現場沒有安全管理人員制止和糾正王*平和段*全兩人在塔機小車經過區域下方作業的違章行為，違反了《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》第2.0.17款[3]、《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五款、第六款[4]；對泰臨公司安全生產工作的統一協調、管理不到位，未發現1#塔機的維保人員人證不一致的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款[5]；對新入職作業人員開展的三級安全教育培訓學時不足，致使王*平和段*全兩人安全意識淡薄，風險辨識能力不足，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺，日常的安全教育培訓會未實現對施工場內作業人員全覆蓋，個別作業人員因手里活路緊，未參加培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[6]，為節約生產成本，給1#塔機只配備了一個塔機司機和塔機指揮員，且未安排專門人員對吊裝現場進行有效的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條[7]；對本次事故發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[8]之規定，建議由區應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

泰臨公司。未聯系具備專業資質的友力公司派人安裝1#塔機并對其進行日常檢查、維護工作，委派的塔機維保人員陳*不具備塔機維修保養資質，未及時發現1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用的生產安全事故隱患；借用友力公司資質開展1#塔機日常檢查、維護工作，并以友力公司名義出具1#塔機月檢表；對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二條[9]、《中華人民共和國特種設備安全法》第一百條[10]之規定，建議由區住房城鄉建委按照有關法律法規對其進行處理。

2.建議給予行政處罰的個人

曾*樂，燈塔公司委派到競發城東街道悅江山項目的項目經理，負責項目全面工作。未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除1#塔機過度節主鋼絲繩轉向滑輪磨損嚴重，處于應予以報廢狀態仍在使用、王*平和段*全兩人在配合塔機司機李*吊運鋼管時，吊運鋼管的塔機小車還未完全進入12層頂部便違規進入9層卸料平臺，存在交叉作業等生產安全事故隱患；未嚴格實施本單位安全生產教育和培訓計劃。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項[11]、第五項[12]之規定，對本次事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[13]之規定，建議區應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

孫*勇，泰臨公司的實際控制人，作為對事故發生負有責任的單位的主要負責人，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第二條、《中華人民共和國特種設備安全法》第一百條之規定，建議由區住房城鄉建委按照有關法律法規對其進行處理。

八、事故整改和防范措施

為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念，深刻汲取事故教訓，有效防范和遏制類似事故發生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：

（一）燈塔公司

1.認真組織召開事故分析會。深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格實施本單位安全生產教育和培訓計劃，將本次事故產生的原因、危害后果、深刻教訓對本單位職工進行警示教育，切實增強職工的安全意識，切實防范各類事故發生。

2.嚴格落實安全風險分級管控。要結合本單位生產實際和管理體系，建立完善安全風險分級管控體制機制，及時辨識安全風險點和風險等級并制定管控措施，明確管控責任人。要建立風險清單和管控措施清單，嚴格督促落實。

3.強化作業現場安全隱患排查和安全管控。要明確隱患分級排查責任人、排查范圍、排查內容、排查周期，明確隱患登記、整改、復查和公示流程；要建立隱患和違章行為有獎舉報制度，加強對作業現場安全管控力度，以便及時發現并消除隱患和違章行為；對各類違規違章作業行為必須嚴肅處理。

（二）泰臨公司

1.強化對塔機司機和指揮工的安全生產教育培訓。提高塔機司機對本崗位安全操作技能的掌握程度，了解各類突發情況的應急處置措施；提升塔機指揮工的風險辨別能力和責任心，及時發現和制止在吊裝過程中的違章違規行為。

2.進一步加強機械設備安全管理，嚴格執行機械設備安裝、檢測、驗收、維保、使用、拆除等規范程序，杜絕違法違規安裝、使用；聘請具備專業資質的公司對塔機開展日常維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測要作好記錄，并由有關人員簽字。

3.建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,根據本單位的生產經營特點，對機械設備的安全生產狀況進行經常性檢查，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調查組

2024年10月24日

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