家庭人口數

住房間數

身份證號

家庭住址

鄉鎮（街道）??? 村居? 組

聯系電話

家庭經濟狀況特殊困難原因

家庭類型

低保戶、分散供養五保戶、

重點優撫對象、其他戶（打勾）

倒塌住房間數

   間

嚴重損壞住房間數

   間

一般損壞間數

   間

倒塌住房面積

   ㎡

嚴重損壞住房面積

     ㎡

一般損壞面積

                  ㎡

重建計劃

   元

重建間數

    間

重建結構

集中、分散

重建

銀行帳號

簡要陳述因災倒損住房的具體情況、家庭經濟情況、恢復重建規劃、申請幫助事項:

戶主簽名（按指紋）

戶主銀行卡（折）號：??????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日

村居委意見

該戶因災造成經濟困難屬實，經村（居）委?? 月? 日民主評議和張榜公布無導議，建議每間給予補助??????? 元，合計補助????????? 元。??????????????????????????????

專干簽名：??????????? 主任簽名：??????????? 村（居）民委員會（印章）

20xx年? 月? 日

鄉鎮街道審核

建議每間補助???? 元，合計補助????? 元，大寫?? 萬?? 仟?? 佰元整。

應急辦主任簽名：??????????? 分管領導簽名：????????????? 鄉鎮、街道（公章）

20xx年? 月? 日

區應急局審批

同意補助??????? 元，大寫?? 萬?? 仟?? 佰元整。

審批人簽名：?????????? ??? 復核人簽名： ??? ??? ??? 區應急管理局（公章）

20xx年? 月? 日